Плазмаферез 

Плазмотерапия – лечебная манипуляция, заключающаяся в удалении из сосудистого русла пациента определенной качественной и количественной составляющих  плазмы с возможным последующим их замещением плазмозаменителями, компонентами или препаратами крови.
    Плазмотерапия может проводиться как с применением селективных, так и неселективных методик, что в значительной степени расширяет диапазон применения этого вида лечения. Широкое распространение неселективной плазмотерапии на ранних этапах внедрения в клиническую практику и первые многочисленные положительные результаты, полученные на малом количестве пациентов, во многом сформировали осторожное отношение врачей к плазмаферезу (ПА). Более того, Американская Ассоциация Афереза сформулировала крайне ограниченный список заболеваний, при которых эффективен ПА. Вместе с тем, появление на рынке медицинских услуг методик селективного ПА (липидфильтрация, реоферез и других), а также иммуно- и плазмосорбции в корне изменило взгляд на плазматерапию.
    В настоящий момент в рамках доказательной медицины плазмотерапия находится на этапе накопления достоверных данных по вопросу эффективности различных режимов лечения при ряде заболеваний. Уже известны патологии, при которых без применения плазмотерапии невозможно достичь каких-либо положительных результатов лечения. Все они связаны с наличием в плазме патологических веществ, элиминация которых с плазмой позволяет прекратить влияние на организм больного. Например, это краш-синдром, HELLP, антифосфолипидный синдром (АФС), криоглобулинемия. Также накоплены данные по использованию плазмотерапии в лечении аутоиммуных заболеваний, гемолитико-уремического синдрома, тромботической тромбоцитопенической пурпуры, синдрома Гиена-Барре, состояния после трансплантации органов и прочего.
    
Показания:
 
Малообъемный плазмаферез
    • Гестоз
    • Хроническая урогенитальная инфекция
    • Предменструальный синдром
    • Климактерический синдром
    • Предгравидарная подготовка
    • Конфликт по групповым антигенам
    • Фетоплацентарная недостаточность
    • Аллергии
Большеобъемный плазмаферез
    • Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и другие коагулопатии, ассоциированные с острым почечным повреждением
    • HELLP
    • Антифосфолипидный синдром
    • Гемолитико-уремический синдром
Экстрагенитальная патология: миастения гравис, синдром Гийена-Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, рассеянный склероз, системная красная волчанка; пемфигус, пемфигоид; беременность, осложненная тяжелым резус-конфликтом, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, множественная миелома, первичная  макроглобулинемия,  заболевания, сопровождающиеся/обусловленные нарушением реологии крови; заболевания, связанные с нарушением липидного обмена; облитерирующий артериосклероз, гломерулосклероз, печеночная недостаточность.

Противопоказания:

Абсолютных противопоказаний, кроме задокументированного отказа пациента нет.
Относительные противопоказания (являются абсолютными для малообъемного плазмафереза, см. ниже) при назначении плазмотерапии без замещения донорскими компонентами крови:

• гипопротеинемия ниже 60 г\л

• кровотечение неясной этиологии или наличие симптомов скрытого кровотечения (нестабильность гемодинамики и т.п.)

• артериальная гипотензия ниже 90\60 мм рт ст

• неконтролируемое поведение пациента на фоне психических расстройств.

Помимо профильных пациентов (непосредственно направляемых в Перинатальный центр), мы ведем прием пациентов непрофильных (с абстинентным синдромом, экзогенными интоксикациями, гиперлипидемией и проч.).
 

​Режимы плазмотерапии, применяемые на нашей базе:

А. Плазмаферез – удаление части плазмы пациента с последующим замещением кровезаменителями, компонентами ил препаратами крови.
1. Безаппаратный плазмаферез
1А. Безаппаратный гравитационный плазмаферез – метод, при котором кровь пациента самостоятельно поступает в стерильный пакет, где под действием силы тяжести постепенно разделяется на плазму и клетки крови.
Преимущества: простота и дешевизна метода.
Недостатки: малые объемы одновременно обрабатываемой плазмы, длительность процедуры, высокое влияние человеческого фактора, высокая вероятность бактериального загрязнения продукта.
Показания: в качестве альтернативы гравитационному плазмаферезу.
1Б. Безаппаратный фильтрационный плазмаферез – метод, при котором кровь под действием силы тяжести разделяется на плазму и клетки в специальном фильтре.
Преимущества: простота и дешевизна метода.
Недостатки: необходимость контроля уровня антикоагулянта, высокое влияние человеческого фактора, трудозатратность, длительность процедуры.
Показания: в качестве альтернативы другим аппаратным медокам, поскольку позволяет обрабатывать большие объемы крови.
2. Аппаратный плазмаферез – методы забора, разделения крови на фракции и возврата их части пациенту, происходящие с использованием специальной аппаратуры.
2А. Центрифужный плазмаферез – метод, при котором кровь разделяется на фракции в процессе центрифугирования.
2АА. Ручной центрифужный плазмаферез – метод, при котором кровь собирается в специальный пакет (около 500 мл) и в дальнейшем центрифугируется. При необходимости увеличения объемов обрабатываемой плазмы такие заборы проводятся несколько раз одномоментно.
Достоинства: относительная дешевизна и простота.
Недостатки: необходимость нескольких заборов при обработке больших объемов плазмы, что значительно увеличивает длительность и трудозатратность и снижает эффективность процедуры по сравнению с непрерывными методами.
Показания: патологические состояния, требующие малообъемного плазмафереза (гестоз, климактерический и предменструальный синдром и т.п.)
2АБ. Автоматический центрифужный плазмаферез – метод, при котором кровь непрерывно по стерильному контуру с помощью насосов малыми порциями поступает в центрифугу, где разделяется на фракции, плазма утилизируется, а форменные элементы возвращаются пациенту. Важной особенностью является возможность работы с различными объемами плазмы.
Достоинства: минимизация влияния человеческого фактора, высокая скорость, высокое качество продукта, возможность проведения высокообъемного плазмафереза.
Недостатки: высокая стоимость.
Показания: является методом выбора при всех состояниях, требующих афереза плазмы в связи с сочетанием в себе наибольшей гибкости настроек, скорости проведения, соотношении цена\качество.
2Б. Аппаратный фильтрационный плазмаферез – отличается от фильтрационного тем, что кровь от пациента поступает в фильтр с помощью системы перистальтических насосов.
Достоинства: минимизация влияния человеческого фактора, высокая скорость, высокое качество продукта, возможность проведения высокообъемного плазмафереза.
Недостатки: высокая стоимость, трудозатратность на сборку, контроль процедуры.
Показания: альтернатива автоматическому центрифужному высокообъемного плазмаферезу.
 

Б. Модифицированный     плазмаферез – разновидность плазмафереза, при котором полученная плазма подвергается дополнительной обработке и частично возвращается
1. Плазмофильтрация – экстракорпоральная процедура, при которой осуществляется дополнительная обработка выделяемой плазмы. Плазма может пропускаться через различные фильтры и сорбенты, которые задерживают отдельные патологические субстанции, в то время как очищенная плазма возвращается пациенту. Система фильтров формирует так называемые «каскад».
В роли патологических субстанций могут выступать липопротеиды различной плотности, антитела, циркулирующие иммунные комплексы и т.п. Помимо этого, получаемая на первом этапе плазма может подвергаться физико-химическому воздействию, а затем фильтроваться (термоферез, реоферез и пр.).
Все эти методы обработки плазмы протекают однотипно, в автоматическом режиме. Разница заключается в конкретном выборе фильтра. Отличительной положительной чертой метода является возможность возврата собственной плазмы пациенту после ее очистки. Недостаток: крайне высокая стоимость расходных материалов, трудозатратность.
Имеющиеся фильтры применяются при следующей патологии:
А. Для LDL-афереза (Cascadeflo EC) – гестоз, предменструальный, климактерический синдромы, аллергии. Вся перечисленная выше экстрагенитальная патология.
Б. Для иммуносорбции (Immunosorba) – экстрагенитальная патология, связанная с наличием в крови пациента антител.
В. Для удаления билирубина и желчных кислот (Plasorba) – печеночная недостаточность.
2. Криоплазмаферез – к полученной плазмаферезе плазме (центрифугирование крови 2200 об\мин 20 мин) добавляется гепарин 10Ед\мл, затем плазма замораживается и храниться при температуре -30 градС. Перед очередным сеансом плазма размораживается до +4 градС, центрифугируется при 3500 об\мин 20 мин, выпадающий осадок удаляется. Очищенная плазма возвращается пациенту в качестве замещающего раствора.
Преимущества: относительная дешевизна, простота, отсутствие потерь альбумина.
Недостатки: трудозатратность, низкий уровень доказательности метода.
Показания: гестоз, ассоциированный с гипопротеинемией, аллергические заболевания.
      ​                         

Общие принципы плазмотерапии

А. Малообъемный плазмаферез
Однократные заборы 5-10 мл\кг через 48 часов.
Замещение: эквивалентные или увеличенные в 1,5 раза объемы кристаллоидов. Метод выбора: аппаратный центрифужный плазмаферез. При малых объемах забора – ручной центрифужный.
Б. Высокообъемный плазмаферез
Обработка до 1 ОЦП одномоментно.
Замещение: эквивалентные объемы СЗП.
Метод выбора: аппаратный центрифужный\фильтрационный плазмаферез
    
Плазмаферез в ИТ тяжелой патологии  новорожденных
      
 Показания  для  проведения лечебного плазмафереза у новорожденных:
• внутриутробные  генерализованные  инфекции,
• гнойно-септические  заболевания
• тяжелые  асфикси
• РДС
• отечный синдромом,
• геморрагический  синдром  новорожденных,
• гемолитическая болезнь новорожденных,                                                                                                                    
• желтухи  различной  этиологии,
• ишемическая  нефропатия, с развитием ОПН,
• постреанимационная  болезнь.
 
Клинико-лабораторные  критерии применения плазмафереза:
    • проявления  недостаточности  органов  и  систем  тяжелой и средне тяжелой степени, не поддающиеся лечению стандартной терапией;                                                                                         
    • почасовой  прирост  билирубина  выше  5 мкмоль/л  в  час,
    • креатинин  плазмы > 150;
    • мочевина  плазмы  >  10  ммоль/л,
    • гиперкалиемия   >  5,7  ммоль/л);
    • лейкоцитоз или лейкопения (согласно показателям  возрастной нормы)   
    •  повышение лейкоцитарного индекса интоксикации (согласно показателям  возрастной нормы)
    • количество нейтрофилов более 10х109/л или менее 2х109/л
    • доля незрелых нейтрофилов более 10% в их общем объеме,
    • СРБ более 5мг/л
    • повышение уровня средних молекул более 0,250 у.е.
    • уровень прокальцитонина более 0,5 нг/мл
    • повышение уровня IL-8
    • наличие фактора некроза опухоли (TNFα)
    • метаболический ацидоз (ВЕ≤ -12ммоль/л).
    • неэффективность  проводимой  терапии;
    • нарушение  мозгового  и  почечного  кровотока  при  токсикозе  по  результатам   НСГ,  УЗИ,  доплерографии;
 
Противопоказания к проведению плазмафереза:
• агональное  состояние,
• грубые, не корригируемые нарушения гемодинамики,
• выраженный  геморрагический  синдром,
• аллергическая  реакция  на  донорскую  плазму  и  плазмозаменители.